耳鼻咽喉科の診療ポイント

1.難聴、耳鳴り、演奏家・音楽家の音響外傷

虎の門病院と同じレベルの広さと高度の遮音性を持った聴力検査室を完備し、専任の生理検査技師が検査を担当します。標準聴力検査装置、語音聴力検査、DPOAE検査、内耳機能検査、平衡機能検査で難聴の程度と種類を診断します。
特に、音響外傷を受けやすい方や演奏家(ロックミュージシャンなど)、音楽家では通常の聴力検査で見つかる前段階の内耳有毛細胞の機能低下をDPOAE検査で周波数別に見つけ出すことが出来ます。
音響外傷予防のためには、一人一人の難聴程度と周波数特性を考慮したインイア―モニター作成も重要なポイントです。これらを販売店にアドバイスします。

2.慢性中耳炎、真珠腫性中耳炎、耳硬化症、中耳奇形

正確な診断が大事です。手術適応があれば連携する病院に紹介し、手術を行います。特に、耳硬化症は耳の後ろを切開せずに耳穴から手術を行い、MRI対応の人工骨を用います。
一側性耳硬化症は手術すべきか?重要な問題ですが、大病院では手術優先とされがちです。一方、患者さんは術後、正常側と比較するので満足感が得られにくいこと、希望例は聞き取りを大事にする職種が多いこと、比較的に軽度の難聴で見つかり、初期で不完全なアブミ骨固着もが多いために合併症を起こし易いこと、術後に過大な響き感の訴え(レクルートメントと言います)が問題になる場合があること、などの問題があるからです。適切な手術適応時期と難聴レベルを見定めることが重要です。当科では5つの基準を設けて判定しています。
鼓膜形成術は筋膜よりも吸収されにくい自家軟骨を耳介後面から採取し、これを用いて耳穴から移植手術を行ないます。これによって、移植膜の再吸収が防がれ、成功率はほぼ100%に近づきます。この手技の利点は、他院で行われている筋膜による鼓膜形成術では必須な生体糊(フィブリン糊、血液製剤)を使わざるを得ませんが、本方法ではこれを使用しないで手術できることです。

熊川孝三:アブミ骨手術―難易度が高い症例に対する手術― 頭頚部外科 22:127-132, 2012.

3.めまい

中高年齢者に多く認められるめまいのうちで最も多いのが「良性発作性頭位めまい症(BPPV)」です。起き上がる、寝返り、上や下を向くなど頭の位置を変えた時に、瞬間的にぐるぐると目が回ります。めまいは、数秒~数十秒で、ひどいときは吐き気や嘔吐を伴うこともあります。良性発作性頭位めまい症は、この耳石が何らかの原因(加齢や外傷など)で耳石器から剥がれ、それが三半規管の中に入り、頭位の変化にともなって動き、めまいを生じます。
浮遊耳石置換法とは、この浮遊耳石を半規管外に出す方法です。赤外線CCD眼鏡によって患者さんの目の動きを観察しながら、頭をゆっくりと動かし、耳石を元に戻します。
1回の治療でめまいが改善する方もいますが、平均2~3回の治療で改善します。左右3つずつの半規管があり、どこに耳石があるかを正確に診断し、異なった方法で理学療法を行う必要がありますので専門医の受診をお勧めします。
内耳にリンパ液が貯留し、難聴、耳鳴り、めまいを起こすメニエール病や同じ病態である急性低音障害型難聴が最近増えています。その原因はストレス、睡眠不足、疲れ、低気圧などと言われています。薬物治療として、ステロイド、イソソルバイド液、ビタミンB12, アデノシンなどが処方されますが、イソバイド液はその味覚から長期に服用できない方も多く、また、反復することが特徴ですので、ステロイドも副作用が心配です。そこで当科では、それに代わるものとして独自な漢方治療も行います。またストレスに対する心理的な支援も必要に応じて行います。
保存治療の効果が認められない、めまいと難聴が進行する場合は内リンパ嚢シャント手術も考慮いたします。

4.アレルギー性鼻炎

特徴的な粘膜所見、鼻汁好酸球検査とRAST検査で診断します。ある特異的なアレルゲンに反応する血液中の物質IgEを個別に調べることで、原因物質を診断します。一般的にはハウスダストや数種類の花粉、動物の上皮などを採血して検査します。最近は1回の検査で多数の項目のIgEを網羅的に調べられる検査も出現しています。
アレルギー性鼻炎の主な治療方法は先ず投薬です。投薬には、飲み薬タイプと鼻腔(びくう)に塗ったりスプレーしたりするタイプがあります。 舌下免疫療法(ぜっかめんえきりょうほう)は、スギの花粉やダニがアレルゲンになっている場合に可能です。これは、舌の下にスギ花粉やダニから取った抽出物を入れて徐々に体を慣らしていく方法です。

5.難聴の遺伝子診断・カウンセリング

内耳の病気で生じる感音性難聴の40~50%は遺伝子の関与によるものと推測されています。劣性遺伝形式では両親に難聴が無くても両親が保因者であればお子さんが難聴となる可能性が1/4あります。最も多く認められるGJB2遺伝子変異は50人に1人、SLC26A4遺伝子変異は100人に1人、それぞれ正常聴力である保因者(変異だけをもっていて発症していない方)が居ますので、難聴はかなり身近な疾患と言えます。
日本人に特徴的なあるいは頻度の多い遺伝子変異154変異を網羅的、効果的にスクリーニングすることにより、難聴の正確な診断、適切な治療法の選択、予後の推測、合併症の予測、難聴の進行および発症の予防等が可能となります。さらには遺伝カウンセリングに関して重要な情報が得られます。これは保険診療で行われますが、多くの遺伝子変異(154遺伝子)を網羅的に調べますので、38800円×30%の御負担がかかります。

変異

虎の門病院における難聴遺伝子変異解析結果
熊川孝三:人工内耳医療における遺伝学的検査の意義。MB ENT 181:52-59, 2015.より引用

6.難聴に対する治療方針・治療機器

蝸牛型耳硬化症とは病変が、内耳周囲への病変進展し、周囲の骨が溶けて内耳性難聴も加わった混合難聴です。アブミ骨手術単独では限界がある場合もあります。画像検査(CTおよび3DMRI)、語音検査や補聴器装効果を評価し、高度混合難聴例には、補聴器、人工内耳を含めた治療法を検討する必要があります。
また、両側聴神経腫瘍NF2例では、聴神経が解剖学的に保存され、腫瘍の圧迫症状が許容範囲内ならば、先ず人工内耳を行い、より良好な聴取成績を追求するオプションもあります。

三澤建、熊川孝三、加藤央、武田英彦:人工内耳埋め込み術を施行した蝸牛型耳硬化症およびvan der Hoeve症候群の長期成績と当院における治療戦略。
Otol Japan 23:841-87, 2013.
熊川孝三:人工聴覚機器の進歩 -聴性脳幹インプラント(Auditory brainstem implant)。日耳鼻 118, 809-815, 2015.

7.疾患リスク・遺伝外来(これらは自費診療です。平成30年1月頃より開始予定です。)

GTAC社との連携によって、以下の疾患リスク・遺伝子変異を調べます。
①唾液採取でさまざまな28項目の全身疾患にかかるリスク判定(GWAS57)や36種類の癌に関わる遺伝子を検査(GWAS-Cancer PLUS検査)し、罹患リスクを判定します。
②遺伝性乳がん関連遺伝子検査 BRCA1,BRCA2卵巣がん、子宮がん、大腸がん、すい臓がん、胃がん、前立腺がん、メラノーマに関わる30項目の遺伝子変異の有無を網羅的に調ベる米国Color社の検査を受けることができます。希望により、BRCA1,BRCA2遺伝子のみ単独で調べることもできます。
①②は唾液採取で行われます。
③さらに、最新の血液マイクロアレイ検査を用いて、初期の癌の存在の可能性を診断します。

8.味覚・塩分覚・嗅覚外来(これらは自費診療です。)

4種類の味覚検査、塩分覚検査、嗅覚検査を行います。これによって、料理に大切な自分の3つの感覚が障害されているかどうかが分かります。
特に、当科の独自な検査は塩分覚検査です。皆さん、飲食店でこれは塩辛いと思ったことはありませんか?塩分覚の嗜好には育った環境が大いに関係します。塩分を感じる閾値濃度と自分が最も好みである濃度が標準的であるか、あるいは薄い方あるいは濃い方に偏っているかを知ることで、自分の塩分感覚が一般的であるのか、そうでないのが分かります。料理を専門とする方でも、自分の塩分覚が標準的なものとずれていないかどうかを知ることで、味付けの調整に役立つでしょう。